О чем речь? Терапевтический альянс — доверительное сотрудничество между клиентом и психотерапевтом, основанное на взаимном уважении, эмоциональной поддержке и согласии в целях и методах работы. Он включает эмоциональную связь (чувство безопасности), совместное определение задач терапии и договоренность о способах их достижения.
На что обратить внимание? Альянс формируется постепенно: терапевт создает безопасную среду, проявляет эмпатию и профессионализм, а клиент учится открываться и активно участвовать в процессе. Если контакт не складывается, важно обсудить это или рассмотреть смену специалиста, так как без доверия и совместной работы прогресс затруднен.
Что такое терапевтический альянс
Терапевтический альянс в психологии — это сотрудничество между психотерапевтом и его клиентом, которое выстраивается с целью эффективного решения запроса. Его основой служат доверие, уважение и способность к сопереживанию.
Эти отношения занимают особое место и не совпадают ни с деловыми, ни с дружескими связями. Их нельзя отождествлять и с моделью «учитель — ученик», где педагог обладает властной позицией и использует инструменты контроля, оценки и воспитательного воздействия.
О феномене альянса между врачом и пациентом писал еще Зигмунд Фрейд в труде «О динамике переноса» (1912). Однако он трактовал этот процесс как проявление невротической привязанности: клиент переносит на психотерапевта образ значимой фигуры и начинает испытывать к нему схожие эмоции.
В представлении Фрейда именно специалист обязан препятствовать переносу и удерживать иерархию, где он остается выше пациента. В то же время часть его учеников считала, что с переносом стоит работать, а сам по себе возникший союз может приносить терапевтическую пользу.
Мысль о том, что альянс должен формироваться сознательно, впервые четко обозначил Карл Роджерс — создатель клиент-центрированной терапии. Он также отказался использовать термин «пациент», заменив его словом «клиент», чтобы исключить восприятие себя в роли наставника или учителя.
Для его подхода именно формирование терапевтического альянса стало ключом к успеху всей клиент-центрированной практики. При этом он утверждал, что подлинный союз возникает не на почве переноса, а при наличии трех условий:
- безоценочного отношения к клиенту — каждое его высказывание принимается без критики и осуждения;
- конгруэнтности — подлинности и честности терапевта. Например, он не должен работать с людьми, к которым испытывает отторжение, и при этом демонстрировать внешнюю доброжелательность;
- эмпатии — умения понимать эмоциональное состояние клиента и разделять его переживания.
Важные условия для создания рабочего терапевтического альянса
Сегодня концепция терапевтического альянса широко распространена и продолжает развиваться. Давайте рассмотрим, какие условия нужны для его формирования.
Доверие
Клиенту важно быть уверенным, что выбранный специалист обладает достаточной квалификацией и опытом, чтобы оказать профессиональную поддержку.
Изображение: freepik / freepik.com
При наличии доверия человек не испытывает страха делиться трудными или социально неодобряемыми переживаниями. Он убежден, что его слова не вызовут осуждения и не будут использованы против него.
Ощущение безопасности
Оно проявляется тогда, когда, приходя на прием, человек ощущает: «Здесь и сейчас ничто мне не угрожает, я могу быть открытым».
Исследования ученых из Квинслендского университета (Австралия) показали, что безопасность на сессиях не только способствует эмоциональному комфорту, но и оказывает влияние на физиологическом уровне: активизируются нейронные процессы, улучшается работа мозга, снижается стрессовая нагрузка.
Читайте также!
«Позитивное подкрепление: принципы, способы, польза»Четкие рамки терапии
Чтобы союз специалиста и клиента был устойчивым, необходимо заранее определить условия работы и придерживаться их. Важно зафиксировать продолжительность и частоту встреч, время и место их проведения, а также обсудить возможность контакта вне сессий и формат такого взаимодействия.
Согласие по целям и методам
Терапевт и клиент должны двигаться в одном направлении и разделять понимание задач.
В психотерапии всегда есть главная цель и ряд промежуточных шагов. Например, человек может обратиться с намерением справиться с тревожностью или улучшить отношения с близкими. Но жизнь динамична, и на очередной встрече он может захотеть обсудить текущую ситуацию, которая стала для него важной. Именно поэтому в начале каждой сессии специалист уточняет: «С каким запросом вы пришли? Что для вас приоритетно сегодня? Чего вы ожидаете от этой встречи?».
Изображение: Vitaly Gariev / unsplash.com
Также немаловажно подобрать подход, соответствующий конкретному клиенту. Методики, эффективные для одного, могут быть неприменимы к другому. Поэтому психолог должен проявлять гибкость и изменять ход работы и инструменты в зависимости от обстоятельств.
Как понять, произошло ли установление терапевтического альянса
Главный ориентир — собственные ощущения. По данным опросов, клиенты описывают наличие психотерапевтического альянса при консультировании так:
- появляется уверенность, что терапевту действительно важно, что происходит во время сеанса и за его пределами;
- чувствуется теплое и заботливое отношение со стороны специалиста;
- есть чувство понимания;
- возникает ощущение сотрудничества и движения к общей задаче;
- создается атмосфера, где можно быть собой, не скрывать эмоций и выражать их свободно.
Необязательно, что все эти признаки будут ощущаться уже в начале работы, — это совершенно естественно. И клиенту, и специалисту нужно время, чтобы наладить контакт. Скорость установления связи может снижаться из-за прошлых негативных впечатлений, внутренних установок (например, «не стоит демонстрировать чувства публично») или индивидуальных особенностей характера: одни легко открываются, другим требуется больше времени.
Методики оценки терапевтического альянса
Наиболее распространенные инструменты для оценки терапевтического альянса:
- Калифорнийская шкала психотерапевтического альянса (CALPAS).
- Опросник помогающего альянса (HAQ).
- Вандербильтская шкала процесса психотерапии (VPPS).
- Анкета рабочего альянса (WAI).
Особое место занимает WAI и ее модификации, которые используются в 69 % исследований, охваченных данным обзором. Со временем в практике появились укороченные формы опросников, что сделало их применение более удобным.
Все перечисленные инструменты характеризуются высокой внутренней согласованностью (α Кронбаха варьируется от .81 до .87) и демонстрируют близкие показатели межэкспертной надежности. Факторный анализ выявил общий для них базовый компонент — акцент на «доверительном партнерском взаимодействии».
Вопросы формулируются, например, так: «Мой терапевт и я уважаем друг друга» (WAI), «Я ощущаю совместную работу с терапевтом» (HAQ), «Было ли у вас чувство, что вы совместно с терапевтом стремитесь преодолеть трудности?» (CALPAS).
Существуют и различные варианты этих методик — краткие версии и формы для наблюдателей. Так, переработанный Опросник альянса (HAQ II) отличается от исходной версии более чем на 70 %, поэтому в исследованиях он учитывается как самостоятельный инструмент.
Как измерить терапевтический альянс в психотерапии
Подобно оценке качества альянса, в исследованиях учитывался широкий спектр показателей терапевтических исходов. Всего применялось 35 различных методов, которые были объединены в 10 категорий по частоте использования (включены, если встречались не менее чем в пяти работах). Анализ показал статистически значимые различия в силе связи между альянсом и результатами.
Категории показателей и их взаимосвязь с альянсом:
- Опросник депрессии Бека (BDI): r = .28 (k = 44).
- Другие методики оценки депрессии: r = .25 (k = 15).
- Прерывание терапии (досрочный уход): r = .18 (k = 27).
- Общий показатель эффективности (интегральные оценки): r = .30 (k = 46).
- Шкала депрессии Гамильтона (HAMD): r = .25 (k = 14).
- Опросник межличностных проблем (IIP): r = .22 (k = 16).
- Опросник результатов 45 (OQ-45): r = .24 (k = 13).
- Прочие показатели: r = .24 (k = 167).
- Рискованное поведение: r = .17 (k = 35).
- Симптоматический опросник SCL-90: r = .23 (k = 58).
Разберем основные выводы. Наиболее высокая степень корреляции выявлена в категории «Интегральный результат» (r = .30), что говорит о тесной связи альянса с улучшениями в различных аспектах психотерапевтической работы.
Читайте также!
«Секрет исполнения желания: все обязательно сбудется»Минимальные показатели корреляции отмечены для категорий отказа от терапии (r = .18) и рискованного поведения (r = .17). Чаще всего эти результаты встречаются у клиентов с зависимостью от психоактивных веществ, что объясняет их нестабильность и выраженную вариативность.
За исключением указанных случаев, большинство категорий демонстрируют умеренную, но устойчивую корреляцию с альянсом. Полученные данные подчеркивают значимость многоаспектного анализа терапевтических исходов и необходимость учитывать специфику клиентской группы.
Что делать клиенту, если терапевтический альянс не складывается
Психотерапия всегда предполагает двустороннее взаимодействие. Если вы ощущаете дискомфорт в работе со специалистом, не спешите сразу искать другого — причины могут быть разными.
Для начала обратите внимание на собственные установки: не присутствуют ли внутри убеждения вроде «Все психологи обманывают», «Мне все равно никто не поможет», «Доверять нельзя никому»? Если эти мысли находят отклик, лучше обсудить их прямо на сессии. Откровенность является основой терапевтического альянса, а проработка сомнений может укрепить контакт с психологом.
Изображение: shurkin_son / freepik.com
Иногда специалисту бывает трудно верно распознать ваш стиль общения и особенности поведения, что влияет на характер взаимодействия. В таких случаях вы можете чувствовать давление или, напротив, отсутствие четких границ и впечатление, что процесс выходит из-под контроля. Важно открыто озвучивать это и предлагать изменения в формате работы. Не стоит опасаться делиться даже отрицательными эмоциями — обратная связь помогает терапевту лучше понять вас и ваши задачи.
Если после трех и более встреч остается ощущение застоя и отсутствия движения вперед, возможно, стоит подумать о смене специалиста. Однако это не повод отказываться от психотерапии как таковой. Даже самый профессиональный психолог не всегда подходит конкретному клиенту.
Что делать психологу, если формирование терапевтического альянса затруднено
Главная задача специалиста — создать атмосферу доверия и безопасности, где клиент сможет быть откровенным. Но важно учитывать: не каждый терапевт подойдет любому человеку. Например, мусульманской женщине может быть сложно общаться с мужчиной-психологом, и специалисту тоже будет непросто вести сессию, если он не видит лица клиентки.
Читайте также!
«Как работать с колесом жизненного баланса»Иногда трудности возникают потому, что человеку необходима помощь не психолога, а другого специалиста, например психиатра или нарколога. В подобных ситуациях терапевт должен приостановить работу и направить клиента к соответствующему врачу.
Иногда проблема кроется в самом психологе. Если у специалиста есть нерешенные внутренние трудности, например связанные с агрессией, он не сможет эффективно помогать пациенту с аналогичными запросами. В таких случаях важно вынести вопрос «Почему я не справляюсь с этим клиентом?» на супервизию.
Материал основан на исследованиях:
- Роджерс К. Р. Консультирование и психотерапия. – 2006.
- Дубровина О.И. Общая психология: сознание и деятельность, 2015 г. - коллекция "Психология. Педагогика - ТюмГУ (Тюменский государственный университет)" 28
- Каплан-Солмз К., Солмз М. Клинические исследования в нейропсихоанализе. Введение в глубинную нейропсихологию, 2020 г. - коллекция "Психология. Педагогика — Издательство «Академический Проект»"
Источник изображения в шапке: freepik / freepik.com
Часто задаваемые вопросы о терапевтическом альянсе
С какими трудностями можно столкнуться при формировании и поддержании терапевтического альянса?
При некоторых психических нарушениях установить продуктивное взаимодействие сложнее. Например, у людей с пограничным расстройством личности восприятие альянса нередко нестабильно, что связано с колебаниями эмоционального состояния.
Однако научные данные подтверждают: несмотря на трудности, влияние качества альянса на исход терапии в этой группе сопоставимо с другими категориями пациентов.
Как терапевтический альянс влияет на результат психотерапии?
Многочисленные исследования указывают, что прочность терапевтической связи является одним из наиболее устойчивых факторов, определяющих успех психотерапии, вне зависимости от используемого метода. Там, где удается построить надежный альянс, клиенты чаще достигают поставленных целей, реже преждевременно прерывают процесс и в целом выше его оценивают.
Как различить крепкий терапевтический альянс и деструктивную зависимость?
Признаки здорового союза:
- акцент на решении ваших задач, а не просто на поддержании отношений;
- четко установленные рамки (отсутствие общения вне встреч, материальных поощрений и т. д.);
- ощущение поддержки, не подменяющее другие значимые связи.
Признаки неблагополучной динамики:
- терапевт навязывает собственные ценности и мировоззрение;
- возникает чувство страха или вины по отношению к специалисту;
- взаимодействие приобретает характер эмоциональной эксплуатации.
Таким образом, терапевтический альянс в психологии — это партнерство клиента и специалиста, где создаются условия для преодоления трудностей и достижения положительного результата. В его основе — стремление человека к изменениям и готовность к совместной работе, а со стороны терапевта — способность уделять внимание и время, обеспечивая атмосферу доверия и безопасности, которая помогает клиенту открыться.
